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来源：中国医疗保险

作者：黎展贞 佛山市医疗保障局

近年来，纳入定点医药机构持续增加，据不完全统计，2020年全国定点医疗机构38.2万家，比上年增加18.36万家。定点零售药店39.4万家，比上年增加0.5万家，基本满足了参保人医疗和药品服务需求。医保基金运行具有专业性、复杂性、独特性，为了加强和规范定点医药机构管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，授权社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。2020年以来，国家医疗保障局先后出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规、规章，进一步明确经办机构确立定点医药机构的条件、程序以及协议管理的具体内容及相关要求。本文从医保协议的法律性质、医保协议履行注意事项谈几点想法。

一、医保协议的法律性质

关于医保协议性质问题，目前，全国医保系统基本已达成共识，医保协议属于行政协议，具体分析如下。

根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第一条规定：“行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议，属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。”对照以上关于行政协议的定义，医保协议符合行政协议相关要素：一是根据社会保险法第三十一条规定，经办机构是根据医保管理服务的需要而签订的，符合行政协议的目的要素。二是服务协议对医疗保障经办机构和医药机构的权利义务作了约定，服务协议内容主要是落实国家医保法律法规及政策，将医保政策法规中关于经办机构、定点医药机构双方的权利及义务内容转化为医保协议具体的规定。三是协议双方当事人必须协商一致。按《两定办法》规定，协议的签订必须经医药机构自愿申请、多方评估、协商谈判等程序后，经办机构才与医药机构签订服务协议。

此外，在审判实践中，判断协议为民事合同还是行政协议可以参考最高人民法院（2019）最高法行申11871号、（2020）最高法行再360号文书。判决要义有以下两个方面：一是行政机关与相对人签订协议的目的是为了实现民事权利需求，并非为实现公共利益或者行政管理目标，协议不涉及行政机关的行政管理职责，协议中也没有关于行政机关享有优益权等内容，就协议约定的内容而言，宜认定为平等主体之间签订的民事合同。二是行政机关与相对人签订的协议虽有部分条款具有民事权利义务性质，但总体上是为实现公共利益或者行政管理目标；协议约定的权利义务，并非行政机关及其下属机构以机关法人身份而具有的民法上的权利义务，而系其履行行政管理职责过程中所行使的行政法上的权利义务，因此该协议具有明显的行政协议属性。

二、医保协议履行注意事项

（一）定点医药机构可以提起行政复议和行政诉讼。

根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第五条规定，定点医药机构认为行政协议的订立、履行、变更、终止等行为损害其合法权益提起行政诉讼的，人民法院应当依法受理。《条例》第十三条第二款规定，医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医保行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

（二）行政诉讼中原、被告恒定。

根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第四条规定:“因行政协议的订立、履行、变更、终止等发生纠纷，公民、法人或者其他组织作为原告，以行政机关为被告提起行政诉讼的，人民法院应当依法受理。”第六条规定：“人民法院受理行政协议案件后，被告就该协议的订立、履行、变更、终止等提起反诉的，人民法院不予准许。”

由此可见，在医保协议诉讼案件中，当事人是特定的，原告是定点医药机构，被告是经办机构，经办机构提起反诉，法院将不予受理。

（三）经办机构可以申请强制执行。

根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十四条规定，定点医药机构未按照行政协议约定履行义务，经催告后不履行，经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行，协议内容具有可执行性的，经办机构可以向人民法院申请强制执行。

（四）违约金设定可以参照适用民事法律规范关于民事合同的规定。

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条第四项规定，经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金。目前，部分统筹地区设置了违约金作为违约责任种类，部分统筹地区违约责任中不包括追究违约金。违约金的设置标准也不统一，设定违约金金额为骗保金额或基金损失金额的30%至5倍不等。

根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十七条，人民法院审理行政协议案件，可以参照适用民事法律规范关于民事合同的相关规定。换言之，关于行政协议违约金额的设定，在尚无行政法律规范的前提下，可以参照适用民事法律规范关于民事合同的规定。根据《民法典》第五百八十五条规定，当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。

根据最高人民法院关于印发《全国法院贯彻实施民法典工作会议纪要》规定，约定的违约金超过根据民法典第五百八十四条规定确定的损失的百分之三十的，一般可以认定为民法典第五百八十五条第二款规定的“过分高于造成损失”。因此，关于协议管理中违约金的设定有待结合实践情况进一步规范。

（五）定点医药机构有权陈述申辩。

《社会保险法》《条例》授权了经办机构对定点医药机构进行协议管理的权利，《条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》也规定了违约责任的种类。《条例》第十三条规定，经办机构在追究定点医药机构违约责任时，应履行的法定程序是定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

原标题：医保协议法律性质及履行注意事项

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